실 습 신 청 서

실습기관: 의왕시장애인주간보호시설

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속		학과/ 전공		학년/ 학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서	□주간보호 □야간·주말돌봄 (해당 부서에 체크)
실습 분야	사회복지 현장실습
실습 내용	기관 오리엔테이션 이용자 지원 및 프로그램 운영 보조 프로그램 기획 및 평가 행정업무 보조
실습 기간	2026. . . ~ 2026. . . (총 160시간)

*상기와 같이 귀 기관에 실습을 신청하며 실습생 프로파일을 제출합니다.

2026년   월    일

신청인(학생명)  :                   인

실습생 프로파일

1. 인적사항

실습생명		성 별		생년월일
소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
주소
전화번호	집: 핸드폰:
E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

* 기타 과목의 경우 해당 과목 기록 후 체크하도록 한다.

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 의왕시장애인주간보호시설에서 현장실습을 하고 싶은 이유(구체적 기술)

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면

2) 개인적인 특성 측면

[첨부] 1

개인정보 수집·이용·제공 동의서

(실습생용)

의왕시장애인주간보호시설은 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 수집·이용하는 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

목적	• 사회복지 현장실습생 선발 및 관리 • 실습 신청자 본인 확인 및 연락 • 실습 운영, 평가, 실습확인서 발급 등 실습 관련 업무 처리
수집항목	•필수 정보: 개인식별정보 성명, 생년월일, 주소, 이메일 주소,학력사항(학교명, 전공, 재학기간, 소재지, 취득학점),연락처(휴대전화) •선택 정보: 개인식별정보 외에 신청서 등에 제공한 정보 경력사항(회사명, 기간, 직무 등 관련정보), 자기소개 관련정보, 기타 을 위해 본인이 작성한 관련정보 등
보유 이용 기간	•실습 신청 접수일로부터 5년간 보관 후 파기 •단, 관련 법령에 따라 보존이 필요한 경우 해당 법령에서 정한 기간 동안 보관
동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익	신청자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 필수 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우 실습 신청 및 선발이 제한될 수 있습니다.
수집·이용 동의 여부	귀 기관이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 필수 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 ☐) 선택 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 ☐)

성 명	(인 또는 서명)	날 짜	년 월 일

[첨부] 2

(사진 및 영상물) 개인정보 재배포 금지 동의서

제1조 (목적)

본 동의서는 개인정보 제공자인 의왕시장애인주간보호시설이 제공한 이용자 및 종사자의 개인정보가 제3자에게 재배포되거나 유출되는 것을 방지하고, 안전하게 보호하기 위한 목적으로 작성되었습니다.

제2조 (개인정보의 사용 제한)

제공받은 개인정보는 아래 명시된 목적 외의 용도로 사용하거나, 제3자에게 제공·공유·배포할 수 없습니다. 이용자:시설 홈페이지/SNS 등 정보 전달, 보호자 간 공유(상처 보고, 활동 사진 등), 기타 시설장이 인정한 업무 목적

종사자:업무상 필요한 정보 전달

제3조. 보안 및 개인정보 보호 의무

1.보안 유지 의무 : 본인은 봉사활동, 실습 중 또는 활동 종료 후에도 업무상 취득한 모든 개인정보 및 사진·영상(이하 "개인정보 등")을 업무외의 목적으로 무단으로 보관, 복제, 유출, 재배포하지 않습니다.

2. 활동 종료 시 개인정보 삭제 의무 : 실습 종결 및 봉사활동 종료 시 본인이 보유하고 있는 모든 이용인 및 종사자의 사진, 영상 등 개인정보를 즉시 삭제하며, 그 사실을 관리자에게 보고합니다. 단, 업무 인수인계 등 정당한 절차에 따른 정보는 삭제하지 않습니다.

3. 동의 없는 사용 금지 : 본인은 이용인 및 보호자, 동료의 명시적 동의 없이 사진이나 개인정보 등을 개인 SNS, 블로그, 메신저, 이메일 등 어떠한 방식으로도 게시, 전송, 공유하지 않습니다.

4.외부 제공 시 서면동의 필수 : 개인정보를 사용하거나 외부로 제공할 필요가 있는 경우, 반드시 사전에 시설장의 서면 동의를 받아야 합니다.

제4조 보호 및 사고 대응 : 개인정보는 안전하게 관리되며, 관련 법규를 준수해야 하며 분실·유출 등 사고 발생 시 즉시 보고하고 필요한 조치를 취해야 합니다.

제5조 책임 및 법적 조치 : 본 동의서 위반 시 시설은 법적 조치를 취할 수 있으며, 모든 책임은 위반 당사자에게 있습니다.

제6조 동의 확인 : 본인은 본 동의서 내용을 충분히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

성명:____________________________

서명: ___________________________

날짜: ______년_______월 ________일

[첨부] 3

초상권 사용 동의서
이 름	본 인 :
	보 호 자 :
	이용자 ( ) 자원봉사자 ( ) 실습생 ( ) 기타 ( )
휴 대 폰
주 소
사용형식	주간보호시설 정기간행물, 시설 홈페이지, 보호자 대상 정보전달 매체(밴드, 가정통신문 등), 시설 홍보자료 등
보유 및 이용기간	①출력물(홍보물, 소식지 등) : 발행 후 최대 5년 보관 후 파기 ②온라인 게시물(홈페이지, 보호자 정보전달 매체(밴드), 정기간행물 등 : 시설 기록 및 홍보자료로 활용되므로 별도의 삭제 요청이 없는 한 계속 보관될 수 있습니다.
초상권 사용 경과 후 조치	본인 또는 보호자는 초상권 사용 중단 및 삭제를 요청할 수 있으며,시설은 요청 접수 후 가능한 범위 내에서 신속히 삭제 조치합니다.
본인(또는 보호자)은 의왕시장애인주간보호시설에서 촬영한 본인의 사진 및 영상 등 초상자료를 위와 같은 목적과 범위 내에서 사용하는 것에 동의합니다 또한 본인 또는 보호자는 초상권 사용 중단 및 게시물 삭제를 요청할 수 있으며, 요청 시 가능한 범위 내에서 조치됨을 이해합니다. 2026 년 월 일 성명:____________________________ 서명: ___________________________ 의왕시장애인주간보호시설장 귀하